shkolaw.in.ua 1



Начальнику ВДАІ з обслуговування

м. Алчевськ ГУМВС України

у Луганській області

________________________________
ЗАЯВА
Прошу надати платну послугу по погодженню маршрутів дорожнього перевезення небезпечного вантажу.
Заявник (перевізник) _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

(для юридичної особи – повне найменування, для фізичної особи – П І Б.)

Адреса заявника (перевізника) _______________________________________________

________________________________________________________________________________ (для юридичної особи-місцезнаходження, для фізичної особи – місце проживання,

паспортні дані)

Телефон (факс) ____________________________________________________________

Транспортний засіб _________________________________________________________

(марка, модель, номерний знак)

Маршрут руху _____________________________________________________________

(перелік вулиць)

________________________________________________________________________________

Відповідне відвантажувальне найменування вантажу: ___________________________

________________________________________________________________________________

Транспортні засоби: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ідентифікаційний номер небезпеки: ___________________________________________

Номер ООН: ______________________________________________________________

Маса вантажу: _____________________________________________________________

Вантажовідправник_________________________________________________________

(назва, адреса, телефон)

________________________________________________________________________________

Вантажоодержувач _________________________________________________________

(назва, адреса, телефон)

________________________________________________________________________________

Відповідальний за ознайомлення та інструктаж водіїв ___________________________

________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові)

Водії _____________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові)
Перелік документів, що додаються: __________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявник або уповноважена ним особа

________________________________________________________________________________

(підпис, прізвище, ім’я по батькові заявника або уповноваженої ним особи, телефон)

МП