shkolaw.in.ua 1 2 3 4

Код форми за ЗКУД









































Код закладу за ЗКПО
























Міністерство охорони здоров’я України МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

___________________________ ФОРМА № 096/о

Найменування закладу Затверджена наказом МОЗ України

26.07.99 р. № 184



ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ № ________




Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________Вік _______ років


Національність _____________________________________________________________________________________

Поступила «_____» _______________________________р.

___________________годин ________________хвилин

Вибула « ______» __________________ _______р.

Проведено ліжко-днів ________________________

Палата № ________________


Група крові _____________ Гемоглобін

Резус - приналежність ___________________________

Титр антитіл ___________________________________


Алергічні реакції ______________________________

RW – (число, місяць, рік) ________________________

Результат досліджень на гонорею_________________


Ким направлена ____________________________________________________________________________________

Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити) ___________________________________________________

Адреса: ____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________телефон ________________

Сімейний стан: шлюб зареєстрований, не зареєстрований; одинока (підкреслити).

Місце роботи, професія, посада вагітної, родильниці (породіллі) ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Відноситься до 1-3 групи диспансерного обліку потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС: так, ні (підкреслити).

Категорія 1, 2, 3 (підкреслити), серія посвідчення ______________ № _______________________________________

Відвідувала лікаря (акушерку) під час вагітності: так, ні (підкреслити)

Скільки разів ________________ Найменування консультації _____________________________________________

Діагноз при госпіталізації ____________________________________________________________________________

Д
Код за МКХ – Х


















іагноз клінічний ___________________________________________________________


Діагноз заключний __________________________________________________________

Ускладнення в пологах, після пологів __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Хірургічні операції, методи знеболювання, ускладнення

Найменування операції

Дата, час

Метод знеболювання

Ускладнення

























следующая страница >>